Neurol Rehabil 2006; 12 (4): 180-194

Übersicht

Schmerzbehandlung bei Multipler Sklerose

R. H. van Schayck
Kliniken Schmieder, Gerlingen

Zusammenfassung
Schmerzen kommen mit etwa 65% klinisch relevanter Fälle auch bei Multipler Sklerose (MS) häufig vor. Zur gezielten Schmerztherapie ist eine Erkennung und Differenzierung akuter und chronischer Schmerzen bei Multipler Sklerose notwendig. Schmerztagebücher und Schmerzintensitätsmessungen mit der visuellen Analogskala (VAS) u.a. sind generell Standardinstrumente der Schmerzbehandlung. Psychologische Testverfahren können den Chronifizierungsgrad der Schmerzerkrankung und begleitende Depression und Angst erfassen. Akute, krankheitsbedingte Schmerzen treten vor allem bei der akuten Optikusneuritis auf. Therapiebedingte Schmerzen begleiten als Injektionsschmerz und grippeähnliche Symptome mit Schmerzen die MS-Prophylaxe mit b-Interferonen und Glatirameracetat. Therapeutisch werden Kortikoide, lokale Maßnahmen und die antipyretischen Analgetika Paracetamol und Ibuprofen erfolgreich eingesetzt. Akute und chronische nozizeptive Schmerzen werden ansonsten medikamentös mit peripheren, antipyretischen Analgetika, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), niedrigpotenten und hochpotenten Opioiden behandelt. Neuropathische Schmerzen kommen bei MS als zentrale Schmerzen der Extremitäten, die häufigste neuropathische Schmerzform bei MS, als einschießende pseudoradikuläre Schmerzen und als symptomatische Trigeminusneuralgie vor. Neuropathische Schmerzen werden medikamentös mit den koanalgetisch wirksamen Antidepressiva und Antikonvulsiva behandelt. Bei den Antidepressiva steht als analgetisch wirksame Substanz das trizyklische Amitriptylin im Vordergrund. Bei den Antikonvulsiva liegen die meisten Erfahrungen an MS mit Carbamazepin und Oxcarbazepin vor, von den neuen Antikonvulsiva mit Gabapentin und Lamotrigin. Pregabalin ist ein neues Antikonvulsivum, welches seine analgetische Wirksamkeit und gute Verträglichkeit bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie und postzosterischer Neuropathie zeigen konnte. Auch die neuen, dual serotonerg und noradrenerg wirksamen Antidepressiva Venlafaxin und Duloxetin waren wirksam bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie. Medikamentöse Reserveoptionen sind Opioide, NMDA-Antagonisten und Lokalanästhetika. Bei Versagen konservativer Behandlungsmaßnahmen der MS-assoziierten Trigeminusneuralgie stehen invasiv neurochirurgische Verfahren zur Verfügung. Die schmerzhafte Spastik bei MS wird kombiniert physiotherapeutisch und medikamentös antispastisch und analgetisch behandelt. Die fokale Spastik kann erfolgreich mit Botulinumtoxin therapiert werden. Kontrovers werden die Studien bei MS zur Behandlung der zentralen neuropathischen Schmerzen und der Spastik mit Cannabinoiden beurteilt. Zum klinischen Einsatz stehen oral applizierbares Tetrahydrocannabinol (THC) und ein Tetrahydrocannbinol/Cannabidiol-Mundspray zur Verfügung. Die intrathekale Baclofen-Gabe über Pumpe ist ein invasives Verfahren bei therapierefraktärer, schmerzhafter Spastik. Insgesamt verfolgt die Schmerztherapie in der neurologischen Rehabilitation einen multidisziplinären und multimodalen Ansatz. Neben den medizinischen Verfahren haben die physio­therapeutische, physikalische und psychologische Schmerztherapie bei MS eine besondere Bedeutung.
Schlüsselwörter: Multiple Sklerose, Schmerztherapie, Schmerzmessung, Trigeminusneuralgie, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Cannabinoide, psychologische Schmerztherapie

Immunomodulatory and immunosuppressive treatment of multiple sclerosis
E. Mauch

Abstract
Clinically significant pain in as many as 65% is a common problem in multiple sclerosis (MS) patients. Treating pain in multiple sclerosis successfully needs careful examination and differentiation of acute and chronic pain conditions in MS. Pain diaries and the visual analogue scale (VAS) for the measurement of pain intensity are commonly used in pain management. Psychological standardised tests are useful for grading the severity of chronic pain and recognizing concomitant depression and anger. MS related acute pain is common in optic neuritis. Treatment-related acute pain can occur with injections of b-interferons and glatirameracetat causing flu-like symptoms, headaches and myalgias. The effective pain treatment includes local injection-procedures, corticosteroids, and the analgesic and antipyretic drugs paracetamol or ibuprofen. Acute and chronic nociceptive pain conditions are commonly treated with nonnarcotic analgesics, nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID), weak, and strong opioids. Neuropathic pain in MS consists of central pain of the extremities, the most frequent neuropathic pain syndrome in MS, paroxysmal pseudoradicular pain, and symptomatic trigeminal neuralgia. Carbamazepine and oxcarbazepine are the anticonvulsants with the best clinical practise in MS-related neuropathic pain, further options are the novel anticonvulsants gabapentin and lamotrigine. Pregabalin is a novel anticonvulsant with excellent analgesic efficacy and low side effects tested in diabetic painful neuropathy and postherpetic neuralgia. Furthermore the dual acting, serotonergic and noradrenergic reuptake inhibitors venlafaxine and duloxetine demonstrated analgesic efficacy in diabetic painful neuropathy. Further options for medical treatment are opioids, NMDA-antagonists, and antiarrhythmics/local anaesthetics. The treatment options for intractable trigeminal neuralgia include surgical therapy of the trigeminal nerve and ganglion. The painful spasms and spasticity in MS are treated with physiotherapy and pharmacotherapy in combination. Botulinum toxin reduces focal spasticity and pain in MS. The therapeutic role of cannabinoids in the treatment of MS-associated central pain and spasticity is still controversial. Tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD) are available for the clinical use. The intractable painful spasticity can be treated with intrathecal baclofen. Commonly the neurological rehabilitation favours a multidisciplinary and multimodal approach for the pain therapy in MS. Beyond pharmacological and medical interventions physiotherapy, physical treatment, and psychological pain therapy are beneficial for patients with MS and pain.
Key words: multiple sclerosis, pain therapy, pain assessment, trigeminal neuralgia, antidepressants, anticonvulsants, cannabinoids, psychological pain therapy

© Hippocampus Verlag 2006

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