Neurologie & Rehabilitation Hippocampus Verlag Bad Honnef

ZEITSCHRIFTEN / Neurologie & Rehabilitation / Archiv / 2005 5 / abstract 2

Neurol Rehabil 2005; 11 (5): 270–278 Originalarbeit

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Neuronale Regeneration nach akutem Schlaganfall mit schwerer neurogener oropharyngealer Dysphagie (NOD): eine Kaplan-Meier-Überlebensanalyse

G. W. Ickenstein^1,3, R. Goldstein^1,2, J. Stein², T. Henze³, U. Bogdahn³
¹Stroke Program SRH, Massachusetts General Hospital, Harvard University, ²Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA, ³Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Regensburg

Zusammenfassung
Hintergrund und Fragestellung: Bis zu 50% aller Schlaganfallpatienten leiden unter einer neurogenen oropharyngealen Dysphagie (NOD) in der Rehabilitationsphase. Diese Patienten erhalten eine perkutane endoskopische Gastrostomiesonde (PEG) zur Ernährung, wenn sich nicht-invasive Therapien zur Ausschaltung der Aspiration oder zur Aufrechterhaltung einer angemessenen Nahrungsaufnahme als unwirksam erwiesen haben. Ziel dieser Studie war es, Prädiktoren zu identifizieren, die für das Überleben nach Anlage einer erforderlichen PEG-Nahrungssonde aussagekräftig sind, um diese in einer Kaplan-Meier Analyse zu evaluieren.
Methodik: Alle Schlaganfallpatienten wurden im Zeitraum zwischen Mai 1998 und Oktober 2001 im Rahmen ihrer Neurorehabilitation auf das Vorliegen einer schweren neurogenen oropharyngealen Dysphagie (NOD) untersucht. Bei denjenigen Patienten mit schwerer NOD, die eine PEG-Sondenernährung benötigten, wurden die demographischen, klinischen, videofluoroskopischen und bildgebenden neurologischen Informationen analysiert. Mittels Telefon-Interview wurde geprüft, ob die PEG-Sonden im zweijährigen Follow-up noch in Gebrauch waren oder mittlerweile entfernt werden konnten. Bei denjenigen Patienten, die im Verlauf der Nachverfolgung verstorben waren, wurden die amtlichen Register überprüft, um den Todeszeitpunkt zu ermitteln. Es wurden uni- und multivariate Analysen mit dem Ziel durchgeführt, eine Kaplan-Meier-Überlebenskurve für die jeweils signifikanten Parameter zu erstellen.
Ergebnisse: 11,6% (77/664) der während des Studienzeitraumes aufgenommenen Schlaganfallpatienten hatten eine schwere NOD mit Anlage einer PEG-Sonde. Nachverfolgungen waren für 86% (66/77) dieser Patienten über einen mittleren Zeitraum von zwei Jahren nach dem akuten Schlaganfall verfügbar. Im Follow-up waren 64% (42/66) dieser Patienten am Leben, und bei 45% konnte die PEG-Sonde mittlerweile entfernt und eine orale Ernährung wieder aufgenommen werden. Bei der univariaten Analyse hatten die Patienten, die im Follow-up noch am Leben waren, eine kürzere PEG-Ernährungszeit (p<0,0003) mit einer besseren Bewertung der Funktionalen Selbständigkeit (FIM = Functional Independance Measures) beim Essen (DFIM-E; p<0,0002), des Schluckens (DFAM-S; p<0,0001) sowie der kognitiven Funktion (DFIM-C; p<0,002). Durch die multivariate Analyse entwickelten wir ein visuelles Kaplan-Meier-Modell unter Berücksichtigung der fehlenden Aspiration während der videofluoroskopischen Schluckanalyse (VSS, p<0,040) und der PEG-Sonden-Entfernung bei Entlassung aus der Rehabilitationsklinik (p<0,011), welches signifikant mit einer längeren Überlebenszeit während des Follow-up assoziiert war.
Schlussfolgerungen: Eine schwere NOD mit PEG-Sondenernährung im Follow-up ist bei den für eine Neurorehabilitation vorgesehenen Schlaganfallpatienten relativ häufig. Patienten, die zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Neurorehabilitationsklinik eine PEG-Sonde behielten oder während der videofluoroskopischen Schluckanalyse (VSS) eindeutig aspirierten, hatten eine substantiell größere Wahrscheinlichkeit, während der Zeit der Nachverfolgung zu versterben. Eine wichtige Rolle als Prädiktor für die neuronale Regeneration der Schluckfunktion könnten hierbei auch die funktionellen Outcome-Skalen (FIM, FAM) einschließlich der kognitiven Funktion (Wachheit, Aufmerksamkeit, Belastbarkeit etc.) spielen, die erst eine sinnvolle und erfolgversprechende Neurorehabilitation ermöglichen. Diese Ergebnisse könnten für Ärzte und Logopäden von praktischer Bedeutung bei der Beratung der Patienten und ihrer Familienangehörigen sein, wenn es um die Prognose dieser Patienten mit schwerer neurogener oropharyngealer Dysphagie geht.
Key words: Schlaganfall, neurogene Dysphagie, Neurorehabilitation, PEG-Sonde, Outcome-Skalen

Cyclic movement training of the lower limb in stroke rehabilitation
G. W. Ickenstein, R. Goldstein, J. Stein, T. Henze, U. Bogdahn

Abstract
Background and Purpose: Dysphagia is estimated to occur in up to 50% of the stroke neurorehabilitation population. Those patients with severe neurogenic oropharyngeal dysphagia (NOD) may receive feeding gastrostomy tubes (FGT) if noninvasive therapies prove ineffective in eliminating aspiration or sustaining adequate nutritional intake. Our aim was to quantify the recovery of swallowing function after dysphagic stroke requiring FGT placement, and to identify variables predictive of survival for further analysis with the Kaplan-Meier method.
Methods: We identified consecutive stroke patients with severe dysphagic stroke requiring FGT placement admitted to a rehabilitation hospital between May 1998 and October 2001. The medical records were reviewed, and demographic, clinical, videofluoroscopic (VSS) and neuroimaging information were abstracted. A follow-up telephone interview was performed to determine whether the FGT was still in use, had been removed, or if the patient had died. State death certificate records were reviewed to ascertain date of death for subjects who had expired by the time of follow-up. Univariate and multivariate analyses were performed in order to generate a Kaplan-Meier curve.
Results: 11.6% (77/664) of stroke patients admitted during the study period had severe dysphagic stroke with FGT insertion. Follow-up was available for 86% (66/77) of these individuals at a mean of two years after acute stroke. On follow-up 64% (42/66) of the patients were alive and 45% had had the FGT removed and resumed oral diets. On univariate analysis patients who were alive at the time of follow-up had received FGT feeding for a shorter period of time (p<0.0003) with a better discharge FIM-Score (Functional Independence Measure) for eating (DFIM-E; p<0.0002) and swallowing (DFAM-S; p<0,0001) as well as cognitive function (DFIM-C; p<0.002). On multivariate analysis we developed a Kaplan-Meier curve model consisting of non-aspiration during VSS (p<0.040) and FGT removal at discharge from the rehabilitation hospital (p<0.011) that was significantly associated with longer survival time during follow-up.
Conclusions: Severe dysphagia requiring FGT is common in patients with stroke referred for neurorehabilitation. Patients who had a FGT in place at the time of discharge from the stroke rehabilitation unit or aspirated during VSS were substantially more likely to have died by the time of follow-up compared to those who had had the FGT removed and had no signs of aspiration on VSS. However functional outcome measurements (FIM, FAM) including the cognitive function (attention, concentration etc.) could play an important role for the prediction of swallowing regeneration and survival after neurorehabilitation. These findings may have practical utility in guiding physicians and speech language pathologists when advising patients and families about prognosis in stroke survivors with severe dysphagia.
Schlüsselwörter: stroke, neurogenic dysphagia, neurorehabilitation, stroke outcome scales, feeding tubes