Neurol Rehabil 2008; 14 (5): 254-264                                                                                                                                  Originalarbeit  

Klar definierte Zielsetzungsprozesse bei Eintritt führen zu maßgeblicher Verkürzung der Aufenthaltsdauer in der stationären Rehabilitation des zerebrovaskulären Insults

Zusammenfassung
Die Aufenthaltsdauer der stationären Neurorehabilitation nach zerebrovaskulärem Insult (ZVI) hat
sich in den letzten Jahren zunehmend verkürzt. Dies hängt einerseits mit dem Kostendruck durch
die Kostenträger, andererseits mit der Einführung von koordinierten, ambulanten interdisziplinären
Rehabilitationsangeboten zusammen. Eine Frühentlassung im Sinne des »early supported discharge
« (ESD) ist der länger dauernden stationären Rehabilitation ebenbürtig. Eine effiziente stationäre
Rehabilitation mit hohen qualitativen Ansprüchen verlangt nach klar definierten, outcomeorientierten
Zielsetzungsprozessen, zeitlichen Vorgaben für die Zielerreichung und Flexibilität für spätere Zielanpassungen im Rehabilitationsablauf der Patienten.
Am Luzerner Kantonsspital wurden 2003 ICF-orientierte Zielkategorien auf Partzipationsebene für
»Wohnen«, »soziokulturelles Leben außer Haus« und »Arbeit« definiert. Diese Zielkategorien werden
im Rahmen der interdisziplinären Besprechung bei Eintritt zusammen mit der erwarteten Aufenthaltsdauer
als Entlassungsziel festgelegt und die weitere Rehabilitationsplanung darauf abgestimmt. Dabei
haben wir erkannt, dass es bei Patienten mit frischem ZVI auch für erfahrene Kliniker sehr schwierig
ist, eine zuverlässige Abschätzung des Zeitbedarfs für die Zielerreichung, d. h. für die Aufenthaltsdauer
zu machen. Wir haben deshalb zur Abschätzung des Zeitbedarfs für die stationäre Rehabilitation
die TAR-Pflegeaufwandkategorien eingeführt. Diese wurden 1998 in einer multizentrischen Studie in
der Schweiz für Neurorehabilitationspatienten publiziert. Sie basieren auf der Grundlage der motorischen
und kognitiven FIM-Werte. In einer leicht modifizierten Form haben wir über 18 Monate die
Aufenthaltsdauern und ihre Streubreiten für vier Schweregradgruppen anhand der Eintritts-FIM-Werte
berechnet und daraus die zu planenden Aufenthaltsdauern mit definierten Streubreiten festgelegt.
Diese Planungsgrößen sind für die verschiedenen Schweregrade ab 01.08.2005 bei Eintritt im Zielsetzungsprozess konsequent umgesetzt worden. Weiterhin besteht die Möglichkeit, im späteren Rehabilitationsverlauf die anfänglich geplante Aufenthaltsdauer und Zielsetzung aufgrund des beobachteten
Verlaufs der Rehabilitation zu korrigieren und neu anzupassen. Die Einführung dieser Maßnahmen
hat die stationäre Aufenthaltsdauer von 56 auf 45 Tage verkürzt, ohne den Outcome negativ zu beeinflussen.
Dies zeigt sich am unveränderten Zielerreichungsgrad für die Zielkategorie »Wohnen« und an
den gleich bleibenden Resultaten vor- und nach Einführung der TAR-Planung bei den FIM-assozierten
Austrittswerten. Wir sind überzeugt, dass mit der Kombination von klar definierten Zielsetzungsprozessen
und einer Schweregrad abhängigen zeitlichen Planung die Rehabilitationsprozesse im interdisziplinären
Rehabilitationsteam optimiert und beschleunigt werden, ohne negative Auswirkungen auf
die Rehabilitationsqualität zu riskieren.
Schlüsselwörter: Zielsetzung, Aufenthaltsdauer, stationäre Rehabilitation, early supported discharge,
zerebrovaskulärer Insult

Clearly defined goals at admission to the inpatient rehabilitation unit result in a relevant reduction
of length of stay (LOS) for patients with stroke

Abstract
Length of stay (LOS) for inpatient rehabilitation of patients with stroke has been increasingly shortened
during the past years. On the one hand, this depends on growing cost pressure by the health insurances, on the other hand by the introduction of coordinated, interdisciplinary outpatient rehabilitation
services. Early supported discharge (ESD) shows to have an equal outcome compared to inpatient
rehabilitation with a longer lasting LOS. An efficient inpatient rehabilitation program with high quality
standard calls for a goal-setting process, that is clearly defined, outcome oriented and contains a
time schedule for goal attainment with the necessary flexibility to adjust the aims later on during the
rehabilitation process. In 2003 ICF-oriented goal-categories were introduced at the rehabilitation unit of the Luzerner Kantonsspital for the dimension of participation for the domains of “dwelling”, “socio-cultural living out of the domicile” and “work”. At the interdisciplinary rehabilitation conference after admission the goalcategory and the expected LOS is defined as discharge goal for every patient and the rehabilitation
planning is adjusted accordingly. For patients in the early phase after stroke, we recognized that, even
for the experienced clinician, it is very difficult to make a reliable estimation of the time span needed to
achieve the predefined goal. In order to estimate the LOS, we introduced the TAR-nursing care categories
for rating the time needed for inpatient rehabilitation. These categories were published 1998 in a
multicenter Swiss study for patients staying in a unit for neurological rehabilitation. They are based on
the motor- and cognitive items of the FIM. In a slightly adjusted mode, we calculated the LOS with the
observed range over a period of 18 months for 4 degrees of severity, depending on the FIM-values at
admission. As a result, after 08/01/05, the values for the 4 degrees of severity were in use consequently
for the goal setting process after admission. Nevertheless, the interdisciplinary rehabilitation team is
allowed to adapt the goal category and the previously estimated LOS, according to the observed course
of the rehabilitation procedure. The newly introduced method caused a reduction of LOS from 56 to
45 days, without negative effects on outcome as shown by unchanged goal-attainment concerning the
participation category “dwelling” and unchanged values of the FIM associated parameters at discharge.
We are convinced that the course of interdisciplinary rehabilitation processes can be improved and
accelerated without negative impact on treatment quality, if a clearly defined goal setting process is
combined with a planning strategy for LOS depending on severity of impairment.
Key words: goal-setting, length of stay (LOS), inpatient rehabilitation, early supported discharge (ESD), stroke

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